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医嘱下达及执行规范与流程

医院资讯

医嘱下达及执行规范与流程

分类:
政策法规
作者:
来源:
2019/02/25 18:18
【摘要】:
一、医嘱下达  (一)各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只包含一个内容。  (二)医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达,医嘱一般应在上班后2小时内开出。  (三)医嘱应当层次分明,内容清楚。应用国际通用缩写符号。  (四)医嘱单上的项目应填写齐全,日期用对角线表示,如16/5。  (五)时间的写法,应以24小时为计,午夜12时后为次日,如12时5分应写为005,时间应具体准确到
  一、医嘱下达
  (一) 各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只包含一个内容。
  (二) 医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达,医嘱一般应在上班后2小时内开出。
  (三) 医嘱应当层次分明,内容清楚。应用国际通用缩写符号。
  (四) 医嘱单上的项目应填写齐全,日期用对角线表示,如16/5。
  (五) 时间的写法,应以24小时为计,午夜12时后为次日,如12时5分应写为005,时间应具体准确到分钟。
  (六) 开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名,不得用化学元素符号代替。
  (七) 有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。
  (八) 药物用法及用药次数,可用拉丁文缩写或汉字表示。
  (九) 医嘱不得涂改,需要更改或撤销医嘱时,应当在医嘱上标注“取消”或“dc”字样,并签名。
  (十) 停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间,并签名。
  (十一) 两种以上药物组成的医嘱,如停止其中一项时,应停该项全部医嘱,再书写新医嘱。
  (十二) 医嘱中禁止相同作用机理的多种药物同时使用;毒、麻、精神药品按相关管理制度执行。
  (十三) 医师下达医嘱要认真负责,严禁不看患者就开医嘱的草率行为;医师开出医嘱后要复核一遍,无误后交护士执行;医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚;下达或变更重要医嘱后应及时在病程上记录下达或变更的理由,并及时向患者说明沟通。
  二、医嘱执行
  (一) 主班护士在护士站进行医嘱处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知责任护士执行。
  (二) 医嘱要按时执行。对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行,责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实,医嘱有误的由医师及时进行更正;确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报,由护士长和上级医师进行沟通。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。执行长期医嘱时,应当在医嘱执行单上注明内容、时间、执行护士签名。
  (三) 药物试敏者,由护士执行后在电脑和执行单上填写结果。
  (四) 口服药按时按次送给,视患者服下后再离去。
  (五) 需要下一班护士执行的医嘱应做好交接班,并在交接记录上标明。
  (六) 护士要严格执行查对制度,医嘱需经两人核对后,方可执行。
  (七) 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者或手术中等紧急情况下医师下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医师核对无误后方可执行。抢救结束或手术结束后医师要在6小时内据实补记医嘱及执行时间并签名。
  (八) 无医师医嘱时,护士一般不得对患者作对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要的处置,但应当做好记录并及时向医师报告,据实补记医嘱。