ZK-01: 医院质量与安全管理委员会工作制度
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院党委书记担任，日常工作由质量控制科负责。
2、医院质量与安全管理委员会由院党委书记（特殊情况下由院长）主持，一般上半年、下半年各举行一次。
3、医院质量与安全管理委员会由书记、院长、副院长及党委委员、所辖的各委员会负责人参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。
4、会议议题，由书记、院长、副院长与质控科商定。一般由各委员会负责人总结汇报半年、一年来的质量与安全管控工作情况，总结管理亮点，查找不足，针对问题提出下一步持续改进措施；难点问题提交院党委办公会研究,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。
5、医院质量与安全管理委员会研究决定的问题，由分管院长与各二级委员会负责人组织实施，质控科负责协调督促，并及时向书记报告。
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文件名称：医疗安全（不良）事件报告制度 |
文件编号：ZK-02 |
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生效日期：2020年12 月23日 |
制定部门：质控科 |
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修定日期：2020年 12 月 9日 |
修订次数: 3 |
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修订内容:删除报告形式中的书面报告… |
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ZK-02：医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫计委提出的患者安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，对本院医疗安全（不良）事件报告制度进行了修改，具体内容公布如下：
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围
适用于本院内发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属于本报告制度范畴。药品不良反应/事件、医疗器械不良事件仍按本制度报告。感染性职业暴露（锐器伤等）按本制度报告，但需同时报告感染管理科进行相应处理。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（一）定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：
1.可能损害病人健康或延长病人住院时间的事件；
2.可能导致病人残疾或死亡的事件；
3.不符合临床诊疗规范的操作；
4.增加病人痛苦可能引起病人额外经济损失的事件；
5.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；
6.各类可能引发医疗纠纷的事件；
7.可能影响医疗工作正常运行的事件；
8.其他可能导致不良后果的事件或隐患。
（二） 等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
（三）医疗（安全）不良事件类别
根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院将其分为以下十一类。
1.信息管理事件：
（1）信息安全事件：网络故障类、信息化设备故障类、网络攻击类、信息泄露类等。
（2）信息传递与接收事件：正确信息传递与接收错误、延迟、不准确；错误信息或传递错误等。
2.医疗安全（不良）事件
（1）诊断缺陷：包括询问病史缺陷；体格检查缺陷；实验室检查缺陷；影像检查缺陷；特殊检查缺陷；其他检查缺陷；漏诊、误诊、诊断不及时等。
（2）治疗缺陷：错误治疗、治疗不及时、诊疗过程中病人或身体部位错误等。又包括
①手术、介入相关事件：术前准备不足（或不充分）；手术适应症掌握不严（或错误）；手术患者部位、术式选择错误；手术中操作（或治疗）不当（或失误）；术中术后并发症或意外死亡；手术后治疗、监护不当；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；其他手术及有创操作(如MECT)缺陷。
②麻醉相关事件：如麻醉中、深度镇静过程中的不良事件。
③其他治疗缺陷。
（3）制度执行缺陷:告知制度执行缺陷；用血制度执行缺陷；会诊制度执行缺陷；交接班制度执行缺陷；消毒隔离制度执行缺陷；转院转科制度执行缺陷；各项操作规程执行缺陷；科室管理制度执行缺陷；其他问题等。
（4）输血不良事件：输血前检验项目未执行；血型错误；配型错误；严重的输血后不良反应；存储、传送、核对、执行及输血不当引起的不良事件。
（5）辅助检查不良事件：检查人员无资质；标本采集时机、储存错误；标本丢失；采集标本不合格；标本运送过程中严重破损；造影剂过敏反应；放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等；无应急抢救药械；未执行“危急值”报告制度等；拍错部位、漏报、错报、迟报结果、检查过程中出现严重并发症等引起的不良事件。
（6）其他医疗缺陷
3.护理安全（不良）事件
（1）护理缺陷：身份识别错误；医嘱处理缺陷；核对错误；服药发放缺陷；注射、输液缺陷；护理处置缺陷；病情观察、记录缺陷；消毒隔离制度执行缺陷；输血及标本采集缺陷；饮食类别错误；未按医嘱用餐或禁食；护理工作中发现问题未及时处理或汇报导致不良后果加重的事件。
（2）严重护理并发症:非难免性压疮；静脉炎；其他。
（3）意外事件：包括噎食、窒息、烧烫伤、自伤、自杀、暴力攻击、擅自离院、失踪、猝死等。
（4）护理相关事件：跌倒/坠床、管道滑脱、输液反应、药物外渗、不适当约束或执行合理约束导致的不良事件等。
（5）其他护理缺陷
4.职业暴露事件
包括非完整皮肤或粘膜的血源性病原体职业接触（暴露）、锐器伤、化疗药物接触、环境接触等可能导致医务人员人身安全的不良事件。
5.药品安全（不良）反应/事件
药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系。包括两个要素：一是不良事件的发生是由上市药品或药品临床试验期间引起的相关事件；二是产生的结果对人体有害。
按照事件产生成因分类为：
（1）药品标准缺陷；药品质量问题；药品不良反应；医嘱、处方、给药、药品调剂发放、用药失误及药品滥用等事件。
（2）特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等）丢失或被盗等事件。
6.医疗器械（不良）事件
医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。
注：包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。按照“可疑即报”原则收集报告，即为可疑医疗器械不良事件报告。
7.后勤保卫不良事件
（1）医院动力管理类：包括停电、停水、停气、大量漏水、卫生热水缺失或温度异常、触电、应急措施不到位等。
（2）医院物业管理类：包括重要物资缺乏、环境卫生不良及其导致的跌倒事件、不作为事件、有害物质外泄、资料缺失或损坏、医疗工作人员对后勤服务不满等。
（3）公共设备设施：包括重要通道阻塞、残疾人辅助不到位、操作或维护中发生伤害、电梯门窗相关事件等。
（4）医院安保管理：包括治安事件（如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件等）、伤害事件（如言语冲突、身体攻击、自伤等事件等）、易制毒化学品事故等。
8.门急诊管理不良事件
门诊患者就诊过程中出现的各类不良事件或隐患。
9.医护共同不良事件
（1）医患沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
（2）非预期事件：非预期重返ICU或非计划再次入院。
（3）医护安全事件：医务人员被攻击等。
10.院内感染管理（不良）事件
（1）医源性感染事件。
（2）特殊医院感染事件：医院感染暴发或疑似医院感染暴发；特殊病原体或新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
11.其他不良事件。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则
（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制报告事件，涉及重大医疗过失行为和医疗事故的报告原则应遵循卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告事件，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点，鼓励上报。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可以通过网络等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、医疗安全（不良）事件的报告
（一）报告形式
1.网络报告：不良事件通过网络系统报告质量控制科，并打电话提示。
2.电话报告：对迅速引发严重后果的事件（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等紧急情况）使用，电话报告后还应在规定的时间内网络报告。
（二）报告时限
1．在一般医疗安全（不良）事件发生后48小时内进行上报。
2. 严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）应在发现该事件后2小时内电话报告，紧急情况处理的同时应立即电话报告， 24小时日内网络补报。
（三）报告流程
1．发生或者发现医疗安全（不良）事件时，当班医护人员按事件类别、级别除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）应2小时内或在处理的同时口头或电话报告科室负责人，同时报告相关职能部门，24小时日内网络补报质量控制科，一般不良事件（Ⅲ级和IV级事件）要求48小时内以网络报告的形式报告质量控制科。
2.质量控制科接到医疗安全（不良）事件后根据类别和程度分级分至相关职能部门进行处理，必要时上报分管院领导。
3．严重医疗安全（不良）事件，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
（四）分析材料
1.根因分析报告：对重大不安全事件（I级事件与II级事件）科室必须进行根本原因分析，形成报告材料，必要时进行全院讨论分析，并于报告后10个工作日内报告职能科室，科室留存一份；质量控制科追踪职能科室。
2. 各科室对发生的所有不良事件每月统计，每季度、半年、年度进行汇总分析。
3.根因分析报告格式和要求：
根因分析时要有科室各个层面的人员参加，科室对进行分析的不良事件要有记录及相关原始材料（如签到、发言汇总等）。分析报告内容至少包括：不良事件发生的过程及给予的必要处理、不良事件的原因分析、拟定的整改措施等方面。
（五）非临床科室的医疗安全（不良）事件
非临床科室发生的医疗安全（不良）事件在发生事件后直接报告质量控制科，报告时限等要求同本规定前面的规定。
六、监管及职责
医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部、设备科等相关职能部门、临床医技等相关科室共同参与的管理体系。质量控制科全面负责医疗（安全）不良事件的日常管理工作，并向医院质量与安全管理委员会汇报工作，重大问题由医院质量与安全管理委员会集体研究决定。
（一）医院质量与安全管理委员会
1．每半年讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。
2．根据事件的性质、是否主动报告以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
（二）质量控制科
1. 负责全院医疗不良事件的收集、统计、分析及总结报告，并根据情况上报上级监管部门。
2.发生Ⅰ级和较为严重后果Ⅱ级事件时，必要时召集院内有关人员（包括分管院领导在内）进行全院性的讨论分析。
3.及时掌握医疗安全（不良）事件的上报情况，跟踪职能部门监管流程及整改成效，对发生频率较高的或重大的医疗安全（不良）事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究，制定对策。
4. 负责对全院工作人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训具体安排。
5．质量控制科每季度对收集到的医疗安全（不良）事件报告进行汇总分析。
（三）医务科、护理部等各相关职能部门
1.负责接收质量控制科分到本部门的不良事件并处理，填写完成相应的《医疗安全（不良）事件报告表》，再将本部门接收处理的不良事件及时发送到发生科室及质量控制科。
2.各相关职能部门在接到报告后应及时进行协调、处理、调查和核实，分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，对Ⅰ、Ⅱ级不良事件在2个工作日内作出初步分析，提出对策及改进建议，完善《医疗安全（不良）事件上报表（主管职能部门处理意见与建议）》反馈给责任科室；对Ⅲ、Ⅳ级不良事件，职能部门在5个工作日内对科室整改进行评价，完善《医疗安全（不良）事件报告表》反馈给责任科室；督促科室认真落实整改，及时消除不良事件造成的影响。
3.各相关职能部门负责对本系统医疗安全（不良）事件每季度进行整理汇总、统计、分析，提出系统改进办法并进行教育培训，减少或避免类似事件再次发生。
4．负责对本系统人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。
（四）医务人员和一线相关科室：
1.识别并主动报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的改进建议。
2. 不良事件发生后，科室应采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低。对已发生的医疗安全（不良）事件应在48小时内组织本科室人员认真讨论，查找原因，制定并落实有针对性的改进措施，预防不良事件的再次发生。对严重医疗安全并进行根因性分析。
3. 每月对科室发生的医疗安全（不良）事件进行统计，做好季度、半年和年度汇总分析。
4.建立不良事件报告登记本。
七、奖罚机制
（一）对于主动、及时报告Ⅰ、Ⅱ级医疗不良事件的人员和科室，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、 Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以表扬和奖励。定期对及时整改和持续改进的部门给予表扬与奖励。
（二）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，奖励10元。
（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，根据事件严重程度扣科室质量分5—10分，对当事人罚款500元。
（四）已构成医疗事故或差错的医疗安全（不良）事件，按照我院《医疗纠纷责任分级及处理办法》执行。
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文件名称：院科两级医疗质量管理制度 |
文件编码：ZK-03 |
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生效日期：2020年12 月23 日 |
制定部门：质控科 |
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修订日期：2020年12月 9 日 |
修订次数：2 |
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修订内容： 1.质量管理办公室更改为质量控制科；2.三（一）1.新增《信息安全管理制度》。3.(二)1增加诊疗组长等. |
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ZK-03：院科两级医疗质量管理制度
为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系
（一）医院成立医院质量与安全管理委员会
1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。
2、职责：
（1）主任委员作为医院质量与安全管理的第一责任人，负责根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定医院质量与安全管理目标与计划，制定年度医院质量与安全管理方案，履行医院质量与安全持续改进的领导与决策职能。
（2）督导和协调医院各相关委员会的质量与安全管理工作。 督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。
（3）每半年召开一次会议，听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。
（4）根据需要调整和修订医院质量与安全管理评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
（5）确定医院质量改进及监控的重点，督导各职能部门定期对重点部门、关键环节进行检查、评价、反馈和整改。
医院质量与安全管理委员会下设质量控制科，负责委员会日常工作。
（二）科室成立质量与安全管理小组
1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及诊疗组长等。
2、职责：
（1）科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。
（2）科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。
（3）科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”： 1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话， 4、一切遵循 PDCA 循环原理。
（4）负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。定期进行工作总结。
（5）按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
（6）定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、《抗菌药物临床应用指导原则》、“三基三严”、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。
（7）每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。
二、诊疗质量监督管理的方式
（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（二）院级监控：
1、每月监控：每月一次，由医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长、质量控制科对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价。
3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。
4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》、《信息安全管理制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查临床路径和单病种质量控制方案与考核制度。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等。
7、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。
四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制
（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。
（二）院办公会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过内网反馈给科室，要求各科室及时改进。
（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布。
（四）年度质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。
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文件名称：多部门质量管理协调机制 |
文件编码：ZK-04 |
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生效日期：2020年12月23日 |
制定部门：质控科 |
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修订日期：2020年12月9日 |
修订次数：2 |
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修订内容： 质管办更改为质控科 |
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ZK-04：多部门质量管理协调机制
多部门质量管理协调是在书记、院长的领导下行使医疗质量与安全管理职能，直接参与医疗、护理、医技、药学、感控等管理工作，各管理部门之间必须密切配合，相互协调，依据法律法规和部门规章，不断加强医疗服务，提高医疗质量和保证安全，促进医院的建设和发展。
一、 成立多部门质量管理体系
（1）协调职能是现代管理的重要职能。在医院管理过程中，由于管理体制不顺，权责划分不清，政出多门，工作互相不协调，甚至不团结，有时一项工作按职责应由两个或以上部门来共同完成的，同时，在工作运转过程中出现的新任务、新项目，而现有职能又不能完全涵盖等现象经常发生，往往导致工作相互推诿、扯皮，影响工作任务的顺利完成，如果不及时排除这些矛盾和理顺各方面的关系，组织机构的协调运转和计划目标的实现就不可能，医院的发展将会受到严重影响。因此，建立职能部门长效的协调机制十分重要。这时就需要领导和相关部门做好协调工作，才能顺利完成任务。医院领导和各职能科室必须充分认识到做好协调工作的重要性和必要性，在认真履行好职能的同时，要做到相互协调，密切配合，构建一种和谐的工作环境。
二、 协调工作的组织领导
为了加强对协调机制工作的组织领导，成立医院协调机制领导小组。由院长任领导小组组长，副院级领导任副组长，各职能科室的主要负责人任成员。办事机构：质控科。领导小组的职能职责是：
1、 负责对职能科室之间内部工作的协调和医院与外部之间关系的协调。
2、负责院级领导、职能科室、业务科室之间的工作协调，做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。
3、负责各项工作的领导与协调，督促监督检查，严格落实奖惩制度，确保医院实现和全面完成计划目标任务。
三、 协调的范围和内容
在医院工作运行过程出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。这些矛盾和冲突按与医院组织的关系，分为内部与外部两大类：对医院内部特别是各职能科室的各种矛盾和冲突的协调，属于内部协调；医院与其它组织、个人的矛盾与冲突，属于外部协调。在内部与外部的协调工作中，主要协调好三个方面的关系：
第一，上下级之间的工作关系，包括职能科室与院级领导，临床与医技各科室、与上级有关部门之间的工作关系；
第二、同级之间的关系，包括职能科室与各职能科室之间、临床科室与医技科室之间、职工个人之间的工作关系；
第三、区域公众之间的工作关系，包括医院相邻的单位、部门、个人之间的工作关系，外部业务往来与医院部门科室和职工人人之间的关系。
协调的内容主要有以下几个方面：协调思想认识，协调奋斗目标，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调人际关系，协调责任奖惩等等。只有把医院内部和外部的这些方面的关系都协调好了，才能创造良好工作环境，保证计划、决策的顺利推行和组织目标的最终实现。
四、协调的方式方法
1、进一步明确各职能部门的工作制度和职责范围，各职能部门要明确内部人员的岗位职责，做到有岗有职、权责分明。
2、在内部的协调工作中，各职能科室负责搞好科室工作人员的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职挣办。
3、当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个职能部门负责时，或出现的新任务、新项目现有职能涵盖不了时，为首的职能部门应牵头与其它部门共同协办，必要时由综合职能部门的院办公室或党支部办公室负责职能部门之间的协调。
4、在协调出现困难时，由分管领导出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。
5、在外部的协调工作中，重要的是建立起畅通的信息沟通渠道，互通情况，加强联系，遇到困难时应及时地向综合职能部门或院领导通报情况。
五、协调工作职责基本分工
1、院办、党办为医院的综合协调部门，负责与上级有关部门、院领导与职能科室、院领导与职工、职能科室与职能科室、院外医疗单位与本院和外来单位或个人等之间工作关系协调。
2、医务科、护理部负责医疗护理工作关系的协调，科室之间工作关系的协调，医务人员之间工作协调，医患的协调，医疗纠纷的协调，以及外部业务关系的工作协调。
3、总务科负责与医院各部门、各科室之间的后勤保障服务工作的协调，与各职能部门之间工作关系的协调，后勤工作之间的工作关系协调，与外单位的业务往来工作协调。
4、其他职能部门负责与本部门有工作关系的协调，包括医院内部、外部单位或个人之间的工作关系协调。
六、协调工作纪律要求与奖惩
1、按照工作协调基本职责分工，认真履行工作职责，树立大局意识、整体观念，通力牵头、全力配合、相互支持，各负其责、各司其责，不推诿、不懈怠，高效率、高质量完成各项工作任务。
2、在工作过程中，如遇难以协调完成的工作任务，必须及时向院长或分管领导汇报与沟通。不得坐视不管，推诿扯皮。
3、如工作不协调，影响工作目标任务的完成，依据影响医院工作的严重程度给予相应处罚。
（1）对政出多门，互相扯皮，不认真履行岗位职责，拒不接受新任务的职能部门和工作人员，经过协调和批评教育仍不改的，扣罚当月绩效工资50—200元，取消年终评优资格。
（2）对因扯皮推诿、拒不办理而造成重大经济损失，或严重影响医院整体计划目标实现，或严重影响医院形象的，撤消该科室负责人的职务，调整当事人的工作岗位，扣罚1000—2000元的绩效工资，取消当年评优资格。遇有违法行为的，按司法程序处理。
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