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医疗管理制度汇总(二)

医院资讯

医疗管理制度汇总(二)

分类:
规章制度
作者:
来源:
2021/05/23 20:41
【摘要】:

YL-11:查对制度

在临床诊疗过程中,须严格确认患者身份,履行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时,须双人核对,确保对正确的患者实施正确的治疗。

一、医嘱查对

(一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时,应查对患者姓名、年龄、床号等信息。

(二)执行医嘱时,值班护士必须认真阅读医嘱内容,对有疑问的医嘱须与医师确认,无误后方可执行。

(三)处理医嘱,应做到班班查对。

(四)处理医嘱者及查对者,均应签全名。临时医嘱执行者,要记录执行时间。

(五)所有医嘱须经核对无误后方可执行,特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

(六)抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须复述一遍,确认后执行,并保留用过的空安瓿,抢救完毕,医师要及时补开医嘱并签名。安瓿留至抢救结束,经两人核实后方可弃去。

二、服药、注射、处置查对

(一)服药、注射、处置前必须执行“三查九对”制度(三查:操作前查、操作中查、操作后查;九对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法、有效期、过敏史)

(二)备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质;安瓿、针剂有无裂痕,注意有效期和批号,溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者,一律不得使用。

(三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。

(四)口服药应协助患者服用后,方可离开。

(五)易致过敏药物,如青霉素、头孢类等,给药前必须询问有无过敏史,检查皮试结果,皮试阴性方可应用;如皮试阳性,禁止使用,并在床头牌、病历夹上予以标识。例如:磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时,要经过双人核对。

(六)多种药物同时应用时,必须注意药物配伍禁忌。

(七)发药、注射时,如患者提出疑问时,应及时查对,无误方可执行。

三、输血制度

(一)血样采集查对

1.采集前须确认患者信息,将专用标签贴于试管。

2.医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断,采集者签名。

3.抽血时如有疑问,不能在错误的输血申请单和标签上直接修改,应重新核对,确认无误后输血申请单及标签,重新填写(打印)。

4.医务人员将血样标本送至输血科,并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。

(二)发血取血查对

1.血型鉴定和交叉配血试验,输血科工作人员要“双查双签”。

2.发血时,输血科工作人员要与取血医务人员共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对。

3.血袋包装进行核查:血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间,储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。

(三)遇有下列情形之一,一律不得发取:

1.标签破损、字迹不清;

2.血袋破损、漏血;

3.血液中有明显的凝块;

4.血浆呈乳糜状或暗灰色;

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;

7.红细胞层呈紫红色;

8.过期或其他须查证的情况。

四、手术查对(含介入或有创操作)

(一)接手术患者时,手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标识、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等,填写手术患者交接记录单。

(二)进入手术室后遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉医师、手术室护士的三方查对。

(三)查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前,应对其标识内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

(四)凡进行体腔或深部组织手术时,术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等;术前清点结束,巡回护士必须复述一遍,确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品,以同样方法清点、记录。术毕,再清点复核一次,并签字。清点物品数目不符时,不得关闭体腔或交接班。

(五)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上,手术医师确认签字,以便取出时核对。

(六)手术取下的标本,器械护士与手术者核对后,巡回护士在病理标本登记本上签字后专人送检,并与病理科相关人员核对后分别签字。

(七)用药与输血应按要求进行查对。

五、供应室查对

(一)回收后的器械物品:双人查对名称、数量、初步处理情况及程度。

(二)清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

(三)包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

(四)灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求,装载方法是否正确;灭菌方法的选择是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

(五)灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

(六)发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

(七)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

(八)一次性使用无菌物品:要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。

六、药房查对

(一)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(二)配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

(三)发药时,实行“四查、一交待”:即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品包装是否完好、有无变质。安针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名年龄;交代用法及注意事项。

七、检验查对

(一)采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。

(二)收集标本时,查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。

(三)检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。

(四)检验后,查对目的、结果。

(五)发报告时,查对科别、病区、有无审核人员审核。

八、病理查对

(一)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号(条码)、标本、固定液。

(二)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(三)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(四)发报告时,查对科别、病区、姓名、有无审核人员审核。

九、影像查对

(一)检查时,查对科别、病区、姓名、年龄、影像号、部位、目的。

(二)治疗时,查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(三)使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。

(四)发报告时,查对科别、病区、姓名、影像号、部位、有无审核人员审核。

十、特殊检查(心电图室、脑电图室、内镜室等)查对

(一)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(二)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(三)发报告时,查对科别、病区、姓名,有无审核人员审核。

十一、其他科室应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。

十二、如因未执行本制度所致后果,由当事人承担主要责任,发生医患纠纷者按医院相关规定执行。

 

文件名称:临床用血管理制度           

文件编号:YL-12

生效日期: 2020年12月30日

制定部门:医务科

修定日期: 2020年12月1日

修订次数:4

修订内容:无

YL-12:临床用血管理制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》,结合我院实际情况,特制定临床用血管理制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费,杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应征,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血和自体输血等。

三、输血科负责临床用血的技术指导和实施,确保贮血、配血和科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请单应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师逐项填写《临床输血申请单》,由上级医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送输血科(血库)备血。

五、同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职称任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后报医务科批准,方可备血。

六、决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时,工作时间内报医务科审批,工作时间外报总值班,医务科及总值班备案。

七、配血合格后,由医务人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时,由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用,不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相实验);

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量; 

4.立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定; 

5.如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验; 

6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

7.必要时,溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

十、输血完毕,医护人员对有输血反应的应立即通知输血科,并逐项填写输血不良反应回报单,并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

 

文件名称:病历书写与管理制度           

文件编号:YL-13

生效日期: 2020年12月30日

制定部门:医务科

修定日期: 2020年12月01日

修订次数:4

修订内容:《山东省病历书写基本规范(2010版)》更新为《山东省病历书写基本规范(2020版)》

YL-13:病历书写与管理制度

一、病历书写要求

严格按照卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定2013年版》、《山东省病历书写基本规范(2020版)》各项要求书写。重新对新分配、新调入医师的有关病历书写知识及技能培训。

二、加强对现行病历和归档病案的管理及质量监控。

1.病历中的首次病程记录、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创操作、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由经治医师书写并签名。

2.平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、处理医嘱,并在8小时内书写首次病程记录,24小时内书写入院记录。第一次入院者应写第一次入院病历。再次因同一疾病再次或多次住院的书写第几次入院病历。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3.日常病程记录,病危患者的病程记录每天至少一次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院前一天或当天应有病程记录。

4.上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。

5.各种化验单、报告单及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程记录,同时将医疗文件附于本院病历中。

6.打印病历应当按照规定的时限即时打印,由相应医务人员手写签名。

7.在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管;患者出院后由病案室负责集中、统一保存与管理。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

三、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系:

1.一级质控小组由科主任、质控医师、科室护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2.二级质控部门由医务科、护理部、门诊部有关人员组成,负责对门诊病历、现行病历、存档病案等的质控。每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入综合目标考评之中,进行量化管理。

3.三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护人员及医务科、护理部和门诊部负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

 

文件名称:危急值报告制度           

文件编号:YL-14

生效日期: 2020年12月30日

制定部门:医务科

修定日期: 2020年12月1日

修订次数: 4

修订内容:一般情况下,医务科每年一次对“危急值”管理的有效性进行评估;单列

YL-14:危急值报告制度

危急值通常指某项检验、检查结果出现时,表明患者可能已经处于危险边缘。此时,若临床医师能及时得到检查信息,迅速给予有效地干预措施或治疗,可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,危及患者安全甚至生命,这种有可能危及患者安全或生命的检查结果称为危急值。

一、危急值报告流程

1、当检查出现危急值时,检查者首先要确认检查仪器是否正常和检查过程是否规范(若有疑问立即复核),在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出;危急值报告必须立即电话通知病区、门急诊或体检中心的主管医生或护士,同时报告检查科室负责人或相关人员,并做好登记工作。危急值报告接收人需在网络系统查看结果,做好登记记录工作,并签姓名。报告与接收均遵循“谁报告(谁接收),谁记录”原则,责任到人。

临床医生和护士在接到危急值后,应一起确认标本的采集与送检、检查等情况是否正常,如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,可重新采取标本送检进行复查。检查科室必须重新向临床报告危急值。

检查科室除完成与住院病人检查危急值报告的相关报告、记录及必要的复检外,还应在检查报告上作明显的标记

2、病区报告流程:检查结果出现危急值后,先在电脑系统中向病区进行网络报告,同时电话报告,电话报告接收者必须规范、完整的记录检查报告结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认并及时通知临床医生,以便迅速给予患者有效地干预措施或治疗。医技科室对危急值处理情况进行网络监控,对危急值报告发出后10分钟内未进行处理的进行再次电话告知。

主管医生应单列及时记录危急值情况和相应的诊疗措施,若因抢救急危重患者不能及时记录,应在抢救结束后6小时内在病程录中记录接收到的危急值检验报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、门急诊报告流程:检查结果出现危急值后,先电话报告门诊导医服务台人员,并在电脑系统中向门急诊显示报告结果。门诊导医人员接收后立即向该病人的门急诊医生报告该危急值,再由门急诊医生通知该病人速来诊室接受紧急诊治,必要时门急诊工作人员应帮助寻找该病人,并负责跟踪落实,做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。一时无法通知病人时,应向门诊部报告并做好记录

门急诊医生在采取相关治疗措施前,应结合临床情况,并向上级医生或科主任报告,必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常,以确定是否要重新采取标本复检。

二、危急值标准的修订与更新

临床或检查科室如有对危急值标准修改需求,或申请新增危急值项目,将申请书面成文,科主任签字后报医务科审核备案并统一修订。

三、危急值管理评估

一般情况下,医务科每年一次对“危急值”管理的有效性进行评估。