YL-01：首诊医师负责制
为了切实保证医疗质量，保障医疗安全，使就诊病人能够得到及时、正确的诊治，杜绝医疗差错及事故的发生，特制定首诊医师负责制度。
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者如需会诊或转诊应及时请上级医师或有关科室医师会诊。非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多学科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送病人到相关科室，会诊科室医生接到病人后，首诊科室医生的责任方可终止。
五、对病情复杂，难于及时做出诊断、治疗处理的病例，首诊医师应及时请示本科上级医师并作好记录，不得自作主张，以免延误抢救治疗时机。
六、若病情复杂，涉及多科疾病，收治有争议时，由首诊医师请示本科室主任后，认为与本科确实无关者，本科室主任应及时组织相关科室会诊或报告医院相关部门组织会诊决定。
七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，收入院前后严格执行我院《危重患者抢救制度》。
八、所有首诊医师要树立全心全意为人民服务的思想，以病人为中心、以质量为核心，严格履行医务人员的职责，积极为病人排忧解难。
九、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
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文件名称：三级医师查房制度 |
文件编号：YL-02 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数:4 |
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修订内容：无 |
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YL-02：三级医师查房制度
一、科主任、正、副主任医师查房制度
1.每周至少查房 2 次，时间固定，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2.重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊处理，邀请会诊时，决定病人是否需院内或院外会诊，是否需转院治疗。
3.抽查医嘱、病历、各种记录和其他医疗文书书写质量。
4.利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5.听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
二、主治医师查房制度
1.一般患者每周至少查房3次，首次查房时间不能超过48小时。危重患者应每日随时进行重点查房和巡视检查，提出有效切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。
2.对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。重点检查新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人。
3.指导下级医师实施各项特殊诊疗操作。
4.疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并请示安排副主任医师以上医师查房。
5.对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
6.检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题及时纠正。
7.决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转诊、会诊。
8.检查总住院医师、住院医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
9.注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
1.对所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系统巡视、检查所管病人。危重、疑难、诊断未明病人和新入院病人重点查房，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3.及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师化验检查申请单等医疗文件。
4.向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
5.检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6.作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
四、晚间查房制度
必须由有处方权的执业医师值班，重点查上一班医师交了班的病人和管辖的重危、急、新三种病人，检查上午各种检查结果，必要时作适当处置及记录，对危重病人要求书写交班记录。需抢救的危急病人必须及时请示上级医师。
五、规范的三级查房制度的共同要求：
1.上级医师查房时，查房主持人应于查房前2-3天（组内查房前1-2天）告知主管医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。
2.查房时各级医师要聚精会神，下级医师必须不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗意见和请求解决问题。
3.查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。
4.查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。
5.查房时下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提问，经解释后按上级医师指示执行。
6.结束一个病例查房时，上级医师要做出明确诊疗指示。
7.上级医师指示，下级医师要如实写入病历，标明上级医师查房记录，并认真执行。
8.上级医师要按规定检查下级医师记录的准确性、完整性并签名。
9.查房时未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情。各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床的左侧，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。进出病房时，各级人员必须按序进出。
10.各级医师在病房中不得倚靠病床和围墙，病历和检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手里，不得放在病床上。
11.查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中的有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。
12.无正、副主任医师的科室，其三级查房可由科室主任替代。
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文件名称：术前病例讨论制度 |
文件编号：YL-03 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数:4 |
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修订内容：第（四）新增新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术等，应当纳入全科讨论范围。 |
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YL-03：术前病例讨论制度
一、术前病例讨论
（一）术前讨论应在术前72小时内完成。
（二）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。四级手术由主任医师确定手术方案。
（三）三级手术术前讨论由医疗组长或科主任主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。
（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。术前讨论完成后，签署手术知情同意书，开具手术医嘱，术前讨论的结论应当记入病历。新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术等，应当纳入全科讨论范围。
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文件名称：疑难、危重病例讨论制度 |
文件编号：YL-04 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数:4 |
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修订内容：第（四）新增 将讨论结论记入病历。 |
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YL-04：疑难、危重病例讨论制度
（一）医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等
（二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，讨论成员中至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。将讨论结论记入病历。
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文件名称：死亡病例讨论制度 |
文件编号：YL-05 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数:4 |
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修订内容：无 |
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YL-05：死亡病例讨论制度
（一）凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例在尸检报告出具后 1 周内必须再次讨论。
（二）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。
（三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。
（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。
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文件名称：危重患者抢救制度 |
文件编号：YL-06 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数: 4 |
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修订内容：将第十一条《尸体解剖告知书》修改为《尸检告知书》 |
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YL-06：危重患者抢救制度
一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组有关科室共同进行抢救工作。在抢救的同时，应向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危（病重）通知书》
二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时、全面。涉及到法律纷争的，要报告有关部门。
三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应，复述一遍，并与医师核对无误后执行，防止发生差错事故。
五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的危重患者，必要时由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、医护人员必须发扬协作精神，做好抢救的各项工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十、遇有大批重大意外伤害患者时，须及时向院领导或主管部门汇报，妥善组织协调有关科室，保证抢救工作有序进行，使伤亡减少到最低限度。
十一、抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补录医嘱，时间应精确到分钟。同时记录参加抢救人员，如患者死亡，应记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见等，如患者家属拒绝尸体解剖应签署《尸检告知书》。门（急）诊死亡病历应留存。
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文件名称：医师值班交班制度 |
文件编号：YL-07 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数: 4 |
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修订内容：无 |
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YL-07：医师值班交接班制度
一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业医师资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。
三、医师应严格按照《医师排班表》值班。节假日应提前将《医师排班表》报送医院办公室和主管部门。如确有特殊情况需要调班换班者，需经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。
五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区；二线医师接到通知后能够保证及时到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向值班护士说明去向以保证联络。
六、二、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具通畅有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。
七、交接班内容包括：三级（有合并症）及以上手术、80岁以上患者需手术的，疑难危重患者、病情发生恶化、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本，交接班记录本应由科室长期妥善保存。
八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床旁交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。
九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假日后安排补休。
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文件名称：会诊制度 |
文件编号：YL-08 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数: 4 |
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修订内容：无 |
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YL-08：会诊制度
一、会诊包括院内会诊、院外会诊。
二、院内会诊
1.院内会诊包括院内科间会诊、院内多学科综合诊疗会诊及院内急会诊。
2.凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。
出现以下情况时，必须申请院内多学科大会诊：
临床确诊困难或疗效不满意的疑难、危重病例；
出现严重并发症的病例；
已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
3.院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊医师。对疑难危重病例会诊和多学科综合诊疗会诊，必须邀请临床药师参加。科间会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由住院总医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
4.科间会诊一般须经主管医师提出，上级医师同意后方可实施。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，会诊后填写会诊记录。
5.组织院内多学科大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）及会诊时间和地点。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将患者病情介绍送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情，院内多学科大会诊原则上应邀请临床药师参加。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。
6.院内多学科综合诊疗会诊是针对疑难危重患者，通过多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗方案。
7.院内急会诊，被邀科室接到会诊通知后，应派人员在10分钟内到达现场；值班医师因急会诊暂时离岗，离岗30分钟内向值班护士说明去向及联系方式；离岗30分钟以上必须有二线医师接替。
8.应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。
9.会诊时，申请科室要主动介绍病情，原则上应有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。
10.会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要由资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
11.各科室应高度重视院内会诊工作，科主任是本科室院内会诊的第一负责人，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室绩效考核、科主任考评挂钩。
12.各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医教部备案。医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评；对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照相关规定进行处理。
三、院外会诊
1.邀请院外专家会诊
遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《请求院外会诊申请表》，由科主任签字后，报医务科审批备案，由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时分管院长或医务科长参加。
2.受邀外出参加会诊
外院拟邀请我院医师会诊时，应向医务科发出书面会诊邀请函（或传真）。医务科在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排人员，到医务科办理相关手续。
外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。
用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。
节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。
会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将相关资料送交医务科。
医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我愿给予协助。
会诊中涉及的会诊费用按照我院规定执行。医师外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构额外报酬，更不得收受或者索要患者及家属的钱物，如有违犯，一经查实将按十倍的比例进行扣罚处理。
医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，一经查实，以旷工论处，本周期内医师考核直接定为不合格。私自外出会诊发生的一切医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。
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文件名称：手术分级授权管理制度 |
文件编号：YL-09 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数: 4 |
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修订内容：医疗质量与安全管理委员会修改为医疗技术准入管理委员会 第十一条：将“山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录（2018年1.1版）”修改为““《手术操作分类代码国家临床版3-0》” |
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YL-09：手术分级授权管理制度
第一章 总 则
第一条 为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各手术科室和医师的手术管理，制定本管理制度。
第二条 本制度根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》结合我院实际而制定。
第三条 本制度适用于全院手术科室。
第二章 手术分级
第四条 手术及有创操作指各种开放性手术;内镜诊疗及介入诊疗参照执行（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：
（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；
（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
第三章 手术医师分级
第五条 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士、博士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士、博士生毕业，从事住院医师2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位3年以内者。
2、高年资住院医师：从事主治医师岗位3年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以内者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师3年以上者。
（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
第四章 各级医师手术权限
第六条 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。手术医师分级及手术资格准入按以下规定执行。
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下，可逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：可主持二级手术。在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师指导下或根据医院实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，经医疗技术准入管理委员授权后方能开展相应手术。
第五章 手术医师资格及授权管理
第七条 根据手术医师从事专业、手术资格、职称晋升及实际操作技能提高等，科室应定期调整其可开展的手术项目，实行动态管理，并报医院医疗技术准入管理委员会批准，医务科备案。
（一）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分级中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷。
（二）授权程序：
1、手术医师提出申请。各级医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师授权审批表》，交科室医疗质量与安全管理小组。
2、科室质量与安全管理小组意见。科室质量与安全管理小组结合申请人基本情况，组织理论及操作技术考核，操作考核内容包括术前准备、手术操作技能熟练程度、无菌操作等方面，初步认定其手术级别，并由负责人签字确认，上报医务科，医务科报请医疗技术准入管理委员会审定。
3．医疗技术准入管理委员会依据科室考核情况，结合申请医师的临床能力、职称、工作年限等对其手术资质进行综合考评。审定后的手术医师资质由医疗技术准入管理委员会进行分级授权，医务科备案。
（三）资格取消：
1、不能胜任授权的手术级别。
2、手术操作一年内连续发生两起以上严重并发症或医疗纠纷者，取消医师该级别手术资格。
3、在操作过程中明显违反操作规程者。
（四）再授权：科室及医务科每年1—2次根据手术医师业务工作能力、职称晋级等情况，对各级医师执业能力进行评价与再授权。取消或降低手术操作权限的，一年内在上级医师指导下作为术者完成例数>5例，该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，一年后可再提出申请，按本制度规定的授权程序进行，符合要求者，予以再授权。
第六章 手术审批权限
第八条 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量和安全的关键。
（一）常规手术
1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
2、二级手术：科副主任审批，高年资主治医师及以上人员签发手术通知单。
3、三级手术：由科主任审批，由副主任医师及以上人员签发手术通知单。
4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。
（二）特殊手术
1、资格准入手术
资格准入手术是指市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
2、急诊手术
预期手术的级别在值班医师手术权限内时，可实行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
3、重大及特殊手术
凡属下列之一的可视作重大或特殊手术：
（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
（3）各种原因导致毁容或致残的；
（4）可能引起司法纠纷的；
（5）同一患者24小时内需再次手术的；
（6）高风险手术；
（7）疑难手术；
（8）外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行；
以上手术，需科内讨论，科主任签字报医务科审核，医务科备案，由业务院长审批。
4、新开展手术
新开展手术，根据我院《医疗技术临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。
5、外出会诊手术
本院执业医师受邀到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术应按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，外出会诊医疗机构获得限制类医疗技术临床应用资格，方可开展相应手术。各种开放性手术可参照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定执行，不得违规开展手术。三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。外籍医师的执业手术按照国家有关规定审批。
第七章 手术权限管理
第九条 各专业手术医师必须严格按照各级医师手术权限进行手术，并按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。
（一）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。实施越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
（二）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得给未进行患者查房或会诊、未参加术前讨论而直接参加手术。
（三）手术审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。审批者对手术安全负责。
（四）进修、实习医师无手术审批权。
（五）未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。
（六）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，但应在手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。
第十条 对违反本管理制度，未经审批而超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照有关规定追究相应人员责任。
第十一条 手术目录参照“《手术操作分类代码国家临床版3-0》”
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文件名称：手术安全核查制度 |
文件编号：YL-10 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数: 4 |
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修订内容：无 |
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YL-10：手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标识有患者身份识别信息的标识，以便核查。
四、手术安全核查由三方主持，三方共同执行，逐项填写《手术安全核查表》并相互监督。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、《手术安全核查表》应归入病历中保存。
九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。医务科和护理部应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
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