YL-15：抗菌药物分级管理制度
根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
（一）分级原则
1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
（二）分级管理
1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。
2．“特殊使用”的抗菌药物，须经特殊级抗菌药物会诊专家组（至少1人）会诊同意，并填写申请单，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。
3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。
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文件名称：分级护理制度 |
文件编号：YL-16 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数: 4 |
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修订内容：无 |
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YL-16：分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、护理分级方法
（一）患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。
（二）护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。
（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
（四）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
二、护理分级依据和护理要点
（一）特级护理
1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：
（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
2. 护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
（二）一级护理
1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；
（4）自理能力重度依赖的患者。
2. 护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（三） 二级护理
1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2. 护理要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
2. 护理要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）提供护理相关的健康指导。
附表1：Barthel指数（BI）评定量表
附表2：自理能力等级
表1 Barthel指数（BI）评定量表
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序号 |
项目 |
完全独立 |
需部分帮助 |
需极大帮助 |
完全依赖 |
|
1 |
进食 |
10 |
5 |
0 |
/ |
|
2 |
洗澡 |
5 |
0 |
/ |
/ |
|
3 |
修饰 |
5 |
0 |
/ |
/ |
|
4 |
穿衣 |
10 |
5 |
0 |
/ |
|
5 |
控制大便 |
10 |
5 |
0 |
/ |
|
6 |
控制小便 |
10 |
5 |
0 |
/ |
|
7 |
如厕 |
10 |
5 |
0 |
/ |
|
8 |
床椅转移 |
15 |
10 |
5 |
0 |
|
9 |
平地行走 |
15 |
10 |
5 |
0 |
|
10 |
上下楼梯 |
10 |
5 |
0 |
/ |
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Barthel指数总分： 分 注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨” |
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表2 自理能力等级
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自理能力等级 |
等级划分标准 |
需要照护程度 |
|
重度依赖 |
总分≤40分 |
全部需要他人照护 |
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中度依赖 |
总分41～60分 |
大部分需要他人照护 |
|
轻度依赖 |
总分61～99分 |
少部分需要他人照护 |
|
无需依赖 |
总分100分 |
无需他人照护 |
注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。
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文件名称：三级医师负责制 |
文件编号：YL-17 |
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生效日期： 2020年12月30日 |
制定部门：医务科 |
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修定日期： 2020年12月1日 |
修订次数: 4 |
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修订内容：无 |
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YL-17：三级医师负责制
一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
二、主治医师受副主任医师和主任医师领导，负责本科室患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科室患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病程记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制定持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级主管部门交给的相关工作。
四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新入院患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。
五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任询问下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
七、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。
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